Geçen hafta (22-25 Şubat 2023) Berlin'de Diyabet Teknolojileri Kongresi'ndeydik. Aklımız, ülkemizdeki deprem acılarında ve ekip arkadaşlarımızdan Tuğba Gökçe ve Ecem Can'a emanet ettiğimiz "Deprem Dayanışma Programı"nda, dört gün boyu neredeyse nefes nefese, oturumlara girmeye çalıştık. Bu kongreye 2016'dan beri düzenli olarak katılıyorum ve yaşamımda önemli bir yer tutan diyabetli çocukların sağlığını geliştirme çabalarıma önemli ve olumlu bir katkısının olduğunu söyleyebilirim. Uzunca bir süre bir tür klasik diyabet tedavisi ekolünde çalıştıktan sonra, son 7 yıldır, takip ettiğimiz 1700 kadar diyabetli çocuktan yüzde 60'nın gkukoz izlemi için sensör, yüzde 20 kadarının ise insülin pompası kullandığı bir klinikte çalışıyorum. Diyabet teknolojilerini bu kadar yoğun kullanmamız, ekip çalışması ile bir taraftan, merkez olarak HbA1c ortalamamızın yüzde 7.1 civarında olmasını sağladı, öte yandan ise hepimizin diyabet tedavi becerisini geliştirmemizi, daha fizyolojik insülin tedavisi için kafa yormamızı, hedeflerimizi sıkılaştırmamızı ve önerilerimizi inceltmemizi sağladı. Açıkçası, kendi mesleki yaşamım ve diyabetli çocuklara katkımız açısından yeni bir aşamaya geçmemizde diyabet teknolojilerinin önemli bir etkisinin olduğunu söyleyebilirim.

Diyabet teknolojileri bir açıdan kapitalist ekonomi içinde yeni gelişen bir sektör ve sadece ABD'de 20-30 milyar dolarlık bir pazar payı olduğunu biliyoruz. O yüzden de "Diyabet Teknolojisi Kongreleri", biraz fuar izlenimi de veriyor. Bununla beraber bilimsel düzeyi oldukça yüksek bir kongre olduğunu da biliyoruz. Bu kez bizim ekipten Gül Yeşiltepe Mutlu, Elif Eviz ve Kağan Ege Karakuş'la katıldık. Bu kongre de diyabetli çocuklar için çalışma heyecanımızı artırdı ve en güncel bilgileri edinmemizi sağladı. Bu yıl Elif ve Kağan Ege ayrıca sözel bildirilerini başarıyla sundular. Bunların yanında Helmsley Vakfın'dan Deniz Dalton ile deprem dayanışma programımızı konuştuk ve olumlu haberler aldık ve ayrıca Barbara Davis'ten Kaan Aktürk ile buluşmak hepimizi mutlu etti.

Kongre akşamlarından birisinde dünyadaki sensör üretiminde pazar lideri olan Abbott firmasının üst düzey yöneticilerinin de olduğu bir yemeğe katıldım ve onlara ülkemizde kullanılan "FreeStyle Libre 1" sensörün çok eski bir model olduğunu, kan şekeri düşüklüklerini olduğundan daha sık ve uzun süreli gösterdiğini ülkemize de "Libre 3"ün bir an önce gelmesi gerektiğini anlattım. "Libre 3" için zaman veremediler ama "Libre2 "nin birkaç aya geleceğini söylediler. Ayrıca firma içinde diyabetli çocuklara odaklanan bir birim kurulmasını, "İnsülin diyabetli çocuklar için hayattır, sensör ise ışıktır ve haktır" mesajını öne çıkaran yaklaşımı öne çıkarmalarını ve bunun simgelemek üzere sensörlerin diyabetli çocuklara indirimli satılmasını önerdim. Beni ilgi ile dinlediler, belki "romantik bir hoca" olduğumu düşündüler ama bütün şirket profesyonelleri gibi "yüzlerinde pek yaprak kımıldamadı".

Hedefleri sıkılaştırma zamanı!

Kongre'de güncel diyabet tedavisi ile ilgili birçok şey konuşuldu ama tip 2 diyabetlilerde sensör kullanımı, otomatik insülin iletim sistemi kullananlarda egzersiz ve beslenme yönetimi gibi konuların önce çıktığını ve önceki yıllara göre daha çok beslenme konusunun olmasının olumlu olduğunu söyleyebilirim. Aklımda kaldığı kadar bazı önemli noktaları aşağıda özetlemeye çalıştım.

İsveç deneyimi bence kongredeki önemli sunumlardan birisiydi. İsveçliler dünyada en iyi Hba1c düzeyine sahip ülkelerden birisi, çünkü hem çok yüksek oranda teknoloji kullanıyorlar ama bunun kadar eğitimi önemsiyorlar, bütün merkezlerin verilerini açık bir şekilde paylaşıyorlar ve ülke olarak diyabetli çocuklar için HbA1c hedeflerini yüzde 6.5 altına indirmeye uğraşıyorlar. En son ülke ortalamalarının yüzde 6.8 olduğunu, ABD ve birçok ülkede bu oranın yüzde 8 ve üstü olduğunu söylersem bu çabalarında ne kadar başarılı olduklarını anlatabilirim. Tip 1 diyabetlilerin glukoz kontrolü ve dolayısıyla yaşamlarının seyri ile tip 1 diyabetli olmayanlar arasında hala büyük bir farklılık/açık var. Bu nedenle tanıdan itibaren sıkı kontrol için uğraşmak, glukoz seyrini mümkün olduğu kadar tip 1 diyabetli olmayanlara yaklaştırmak çok önemli. Tabi bunu sadece insülin ve teknoloji ile sağlamak mümkün değil. Beslenme düzeni, egzersiz ve eğitim de çok önemli. Bu yaklaşımın bir parçası olarak glukozun 70-180 mg aralığındaki oranı yanında, 70-140 mg arasındaki oranı da izlemenin ve bunun yüzde 50 üzerinde olmasını sağlamanın önemi üzerinde duruldu. Almanya'dan Thomas Danne, sürekli 70-180 mg üzerinde durmanın bir tür "tavan etkisi" yaptığını ve rehavete neden olduğunu, yani daha ötesi için uğraşma motivasyonunu kırdığını söyledi.

Öte yandan herkesin merakla beklediği "Kök hücre/beta hücre nakli" çalışmalarında yeni haber yok. Önümüzde çok uzun bir yol olduğu her yıl olduğu gibi bu yıl da vurgulandı. Buna karşında şu anda kullandığımız otomatik insülin pompalarının "tam otomatik" olma süreci ile ilgili birçok konuşma vadı. Örneğin bizim de 150 kadar diyabetli çocukta kullandığımız Minimed 780G'nin gelecek versiyonunda (çıkış zamanı belli değil) otomatik yemek bolusu seçeneği olacak, yani karbonhidrat saymaya gerek kalmayacak. Bu, diyabetliler açısından devrim niteliğinde bir ilerleme çünkü, birçok diyabetli bir süre sonra hesap kitap yaparak yemek yemekten bıkıyor ve bu da yemek sonrası glukozların yüksek olmasına neden oluyor. Yine birçok diyabetli çocuk ailesinin heyecanla beklediği otomatik setsiz pompa "Omnipod 5" in, bu yıl içinde önce İngiltere, sonra Almanya'da kullanıma gireceği açıklandı ama ülkemiz ve diğer Avrupa ülkeleri için zaman belli değil. Bu arada Medtronik firmasınında de setsiz insülin pompası çıkarma hazırlıklarında olduğunu öğrendik.

İnsülin ve sensörler en etkili ikili

İnsülin ve sensörün diyabetlilerin kaderini değiştiren "ikili" oldukları birçok araştırma ile gösterilmiş durumda. Sensörler bir tür ışık gibi, tip 1 diyabetlilerin örneğin yiyeceklerin etkilerini görmelerini, bir aydınlanma yaşamalarını ve yaşam tarzlarını değiştirmelerini sağlıyor. Yine tanıdan itibaren iyi glukoz yönetiminin önemi- "işi en başından sıkı tutmak lazım" birçok kez vurgulandı. Bu, bir tür "miras etkisi" ile sonraki yıllarda glukoz kontrolü bozulsa bile komplikasyonlarda korunmayı sağlıyor.

Bazı akılda kalan notları sıralayacak olursam, akıllı kalemler (bağlantılı kalemler) çoklu doz tedaviyi kolaylaştırıyor ama ülkemiz için pahalı. Geri ödemeye dahil edilmezse erişim zor görünüyor. Minimed 780G'nin kompleks yemeklerin yönetimi ve yemek sonrası glukoz yükselmelerinin önlenmesi konusunda etkili olduğu belirtildi. Yine bu sistem kullanılırken 15 gram karbonhidrat (KH) için bolus göndermeye gerek olmadığı üzerinde duruldu. Bununla beraber, yemek sonrası glukoz değerlerinin hedef aralıkta olma oranının ancak etkin bir KH sayımı ile en yüksek düzeylere çıkabildiğini gösteren araştırmalar sunuldu. Bir diğer husus da yemek öncesinde kan şekeri düşüklüğü var ve bunu basit KH ile düzelttiysek, hesaplanan bolus dozunu azaltmamak gerektiği, yoksa zaten devreye giren insülin karşıtı hormonların etkisi ile bu kez yükseklik sorunu oluyor. Benzer şekilde Omnipod kullananlarda yemek sonrası yükseklik varsa "ters düzeltme" seçeneğini kapatmak gerekir. İstikrarlı şekilde bolus göndermek (günde 4 kez örneğin) hedef aralıkta olma oranını artırıyor. Sensörler, tip 2 diyabette ve prediyabet döneminde fark yaratıyor. 780G kullanırken yemekteki KH miktarı fazla olursa, algoritma hipo riski nedeniyle yemek sonrası bazal insülini gereğinden daha uzun süre kesiyor ve bu kez yükseklik sorunu oluyor. Ayrıca, pizza gibi yiyeceklerde bolusu 3-4 doza bölerek yapmak bir seçenek olabilir. İngiltere'de pompa kullanmama nedenlerinin başında sağlık profesyonellerinin önermemesi geliyor; ülkemizde de böyle bir durum olduğunu söyleyebiliriz.

Tabii her şey bir yana, diyabet teknolojilerine erişim konusunda ülke, etnik grup ve gelir düzeyinden kaynaklanan eşitsizlikler çok önemli bir sorun. Diyabet teknolojilerinin geri ödeme kapsamında olmadığı ülkelerde, örneğin otomatik insülin pompası gibi fark yaratan imkanlara sadece geliri iyi olanlar ulaşabiliyor ki, bu kabul edilemez bir durum. Toplantıda bu konuda mücadele eden İngiltere'den Partha Kar gibi hekimler önemli konuşmalar yaptı. Bunun ülkemiz için de can yakıcı bir sorun olduğunu biliyoruz.

Prof.Dr. Şükrü Hatun
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi