*Crabtree TSJ, et al. BMJ Innov 2022; 0:1–5. doi:10.1136/bmjinnov-2021-000862 makalesinden özetlenmiş ve çeviri Prof.Dr. Şükrü Hatun tarafından gözden geçirilmiştir.

 Bir süre öncesine kadar FreeStyle Libre (FSL), tip 1 diyabetli olan ve cihazın maliyetini kendisi karşılayabilen az sayıda kişi tarafından kullanılan, nadir karşılaşılan bir cihaz idi. Günümüzde ise, FSL tip 1 diyabet kliniklerinde standart tedavi haline gelmiştir ve ek olarak yüksek performans gerektiren sporlarda sporcuların enerji yönetimi gibi farklı durumlarda da giderek daha fazla kullanılmaktadır. FSL cihazının öyküsü, ulusal çapta pazara sunumu ve o zamandan bu yana alınan dersler, diyabet teknolojisi gelişmeye devam ederken üzerinde düşünülmeye değer konulardır.

FSL teknolojisine verilen en doğru isim, aralıklı olarak taranan sürekli glukoz takibi ya da flash glukoz takip (FGM) sistemidir. Kapiler kan glukozu takibinin yerini alabilecek potansiyel bir yöntem olarak 2014 yılında pazara sunulan cihaz, NHS İlaç Tarifesinde 2017 yılında yer almaya başlamıştır. FSL, prediktif alarmları olan gerçek zamanlı sürekli glukoz takip (rtCGM) cihazlarına daha az maliyetli bir alternatif olarak pazara girmiştir. İnterstisyel (dokular arası sıvı) glukoz düzeylerini takip eden orijinal FSL cihazında kullanıcı tarafından glukoz düzeylerinin görüntülenebilmesi için sensörün cep telefonu ya da okuyucu ile taranması gerekmektedir. Buna ek olarak, cihaz tarafından veriler saklanarak ambulatuvar bir glukoz profilinin (glukoz düzeylerinin 24 saatlik eğrisi) elde edilmesi sağlanmıştır. Kısa zaman önce, FSL2 cihazına Bluetooth üzerinden etkinleştirilen alarmlar eklenmiştir; bu alarmlar bireysel olarak tanımlanan yüksek ya da düşük glukoz eşikleri aşıldığında kullanıcıları uyarmaktadır.

IMPACT randomize kontrollü araştırmasında, 6 aylık takip süresince FSL hipoglisemide geçirilen zamanı azaltırken Hemoglobin A1c (HbA1c) düzeyleri değişmemiştir. Tip 2 diyabetli kişilerin dahil edildiği REPLACE araştırmasında da benzer bulgular kaydedilmiştir. Bazı gözlemsel çalışmalarda, hipoglisemide daha önce bildirilen azalmanın yanı sıra tip 1 ve tip 2 diyabetli kişilerde HbA1c düzeylerinde azalma, diyabet stresinde azalma ve tedavi memnuniyetinde iyileşme gözlenmiştir. FSL ile ilişkilendirilen yan etkilerin nadir görüldüğü ve sensör kullanımına bağlı deri reaksiyonları ile sınırlı olduğu belirlenmiştir.

Uygulamada karşılaşılan zorluklar 

FSL uygulamasında karşılaşılan engeller temelde sistem engelleri, uzman engelleri ve hasta engelleri olarak sınıflandırılabilir.

Diğer tüm yeni teknolojilerde olduğu gibi uzun dönem yararlarına ilişkin kanıtların sınırlılığı ile bu teknolojinin getireceği ilave maliyet kaygı uyandırmıştır. FSL 2017 yılında NHS İlaç Tarifesinde yer almaya başlamış, Bölgesel İlaç Optimizasyon Komitesi (RMOC) ise FSL’ye erişim hakkında önemli bazı kriterleri listeleyen önerileri yayınlamıştır. Buna rağmen, RMOC önerilerinin yerel bazda farklı yorumlandığına ilişkin bildirimlerin giderek artmasına bağlı olarak ulusal çapta bütüncül bir benimseyiş gerçekleşmemiş, tam anlamıyla bir “posta kodu piyangosu” söz konusu olmuştur.

Diyabet ekipleri de sıklıkla bazı engellere yol açmıştır. FSL ürünü pazara sunulurken destek verebilmek ve diyabetli kişilere bu yeni teknolojinin kullanımında yardımcı olabilmek için birçok uzmanın bu yönde beceri kazanması ve eğitim alması gerekmiştir (bununla beraber, çoğu uzman bu konuda sezgisel olarak başarılı olmuştur). Buna ek olarak, pek çok uzman FSL ürününün ilave glukoz verisi sağlamak dışında yararlarından emin olamamış, diyabetle yaşayan kişilerin yaşam kalitesi üzerindeki etkiyi ancak şimdi fark etmiştir. Mükemmelliği arayan bazı uzmanlar ise FSL ürününün rtCGM cihazına göre daha az etkili bir alternatif olduğunu düşünerek FSL teknolojisi için değil, rtCGM sistemlerinin finansmanı için çaba göstermiştir.

Erişim olanaklarındaki değişkenliği moral bozucu bulan ve bazı merkezlerde olduğu gibi ürünü rtCGM cihazından daha az etkili bulan kimi diyabetli kişiler de engel oluşturmuştur. Az sayıda kişinin tartıştığı ve daha da az sayıda kişinin erişebildiği bu teknolojiden diğer pek çok insan ise haberdar bile olmamıştır. Muhtaç koşullarda yaşayan, zihinsel problemleri ya da öğrenme yetersizliği olan ve etnik olarak azınlık gruplara mensup kişiler dahil olmak üzere tedaviye erişim konusunda güçlük yaşayan gruplarda erişim bakımından ayrışmalar göze çarpmıştır. Ayrıca, tüm teknolojilerde olduğu gibi, bazı kullanıcılar görünür bir cihaz taşımaktan tereddüt duymuş ya da ürünün yapışması veya sensörün yerinden çıkması gibi konularda sorun yaşamıştır.

 Engellerin aşılması 

FSL teknolojisine erişimde yaşanan adaletsizliğin giderilmesi amacıyla Ulusal Diyabet Danışmanı Profesör Partha Kar ve NHS Diyabet Programı ekibinin çabaları sonucunda her bölgede tip 1 diyabetli kişilerin %20’sine FSL sağlanabilmesi için İngiltere NHS kriterleri kapsamında korumalı bir finansman sistemi uygulamaya koyulmuştur. Söz konusu kriterlerde ulaşılması zor gruplar için mesleki ya da psikososyal koşullar dikkate alınarak erişim olanaklarının iyileştirilmesi hedeflenmiştir. Bu yaklaşım sayesinde, bir yıl içinde İngiltere’nin tüm bölgelerinde yaşayan tip 1 diyabetli kişilerin %20’sine erişim başarıyla sağlanmıştır.

Buna ek olarak, Facebook, Twitter (#GBdoc), Diabetes UK kuruluşu tarafından düzenlenen Flash için Mücadele kampanyası ve zamanın başbakanı Theresa May’in kamu önünde FSL’yi kullanması yoluyla artan FSL farkındalığı, diyabetli kişileri bu teknolojiden yararlanıp yararlanamayacakları konusunda sağlık mesleği mensuplarına danışmaya sevk etmiştir.Bu noktada, sağlık mesleği mensuplarının yanı sıra diyabetli kişilerin eğitimi önündeki engellerin giderilmesinin önemi ortaya çıkmıştır. Başlangıçta, elde edilen büyük miktardaki verinin incelenmesi ve anlaşılması çoğu sağlık mesleği mensubu tarafından zor karşılanmış, buna bağlı olarak diyabetli kişilerin söz konusu verileri nasıl yöneteceğiyle ilgili de kaygılar oluşmuştur. Öğrenilmesi gereken içeriğin yoğunluğu dikkate alındığında, cihazdan en iyi nasıl yararlanılabileceği ve cihazın ürettiği ambulatuvar glukoz profili grafiklerinin yorumlanması konularında hem sağlık mesleği mensuplarına hem de diyabetli kişilere beceri kazandırılması amacıyla Birleşik Krallık Diyabet Teknoloji Ağı tarafından bir dizi modül hazırlanmıştır.

Bu modüller, Glooko Academy adı verilen daha geniş kapsamlı bir teknoloji eğitim programını oluşturacak şekilde güncellenmiş ve genişletilmiştir; söz konusu program, FGM’nin yanı sıra diğer bazı diyabet teknolojileri ile ilgili sürekli mesleki gelişime (CPD) yönelik onaylı eğitimler sunmaktadır. İlgili çevrimiçi eğitim modeli Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) bünyesinde yeni olup çoğu klinikte hastaların eğitim modüllerini izlediklerini doğrulamaları eğitimin doğrulanması için yeterlidir. Çevrimiçi videolar 10.000’den fazla görüntülenmiştir. Glooko Academy programına neredeyse 600 klinisyen giriş yaparak modülleri tamamlamış, programın sunulmasından bu yana bir yılda 10.000 saati aşan eğitimsel içerikten faydalanılmıştır. Muhtaç koşullarda yaşayan kişiler dahil olmak üzere belirli grupların teknolojiye erişim bakımından adaletsizlikle karşılaştığı bilinmektedir. NHS İngiltere, söz konusu ciddi sorunu dikkate alarak “psikososyal endikasyonu” olan kişilerin FSL’ye erişimini sağlamıştır. Böylelikle klinisyenlerin hizmet sundukları en kırılgan gruplara erişimi kolaylaşmıştır. Buna ek olarak, endikasyon bakımından diyabet tipinden bağımsız olarak öğrenme güçlüğü yaşayan kişilerin de sisteme dahil edilmesi doğru karşılanan bir adım olmuştur.

İngiltere’de FSL ürününün pazara sunulma süreci, İngiliz Klinik Diyabetologlar Derneği (ABCD) tarafından gerçek yaşam koşullarında gerçekleştirilen bir yoklama ile takip edilmiştir. Üç binden fazla FSL kullanıcısından edinilen takip verilerine göre, HbA1c düzeylerinde anlamlı azalma (en fazla azalma, başlangıç HbA1c düzeyi en yüksek olan kişilerde görülmüştür), diyabetle ilişkili streste azalma, hipoglisemi farkındalığında iyileşme ve hipoglisemi/hiperglisemiye bağlı acil durumlar nedeniyle ilkyardım çağrılarında ve hastaneye başvurularda azalma sağlanmıştır. İngiltere dışında, Fransa ve ABD’den edinilen diğer gerçek yaşam verilerinde de hastaneye yatışlarda azalma bildirilirken yayınlanmış çalışmaların bir meta analizinde HbA1c düzeylerinde klinik açıdan anlamlı (%0,55 oranında) azalma gösterilmiştir. Söz konusu gerçek yaşam kanıtları randomize kontrollü araştırma verilerine dayanmakta olup potansiyel yararları ve maliyet tasarruflarını fark eden çok sayıda diyabet ekibi tarafından ulusal kriterleri aşan bir finansman ihtiyacı olduğu düşünülmektedir.

 FSL ve Covid-19 pandemisi 

 COVID-19’un diyabet hizmetleri üzerindeki etkisine de değinilmelidir. Mart 2020’de, diyabet hizmetleri hızlı bir geçişle uzaktan/sanal konsültasyonlar olarak verilmeye başlanmıştır. Mümkün olan en iyi desteğin sağlanabilmesi için verilerin büyük önem taşıdığı bir uzmanlıkta, FSL verilerine bulut üzerinden erişilebilmesi sayesinde uzaktan konsültasyonlar etkili bir şekilde yapılabilmiştir. Böylelikle, hastaneye yatış riskini minimize edebilmek amacıyla glukoz düzeyleri çok yüksek olan ya da hipogliseminin çok sık görüldüğü kişilere hedefli destek sağlanabilmesi için en fazla risk altında olan kişilerin belirlenebilmesi de mümkün olmuştur.

FSL ile ilgili eğitim ve başlangıç seansları uygun olduğunda çevrimiçi gerçekleştirilmeye başlanmış, Birleşik Krallık Diyabet Teknoloji Ağı ve ABCD gibi kuruluşlar teknolojilerin uzaktan yönetimi hakkında hedefli eğitimler vererek bu sanal yaklaşımı desteklemiştir. Ayrıca, sanal dünyanın getirdiği yeni engele rağmen, FSL kullanımı ve verilerin yorumlanmasında başarılı olunduğu açıkça anlaşılmıştır. Diyabetli kişiler yemek yedikten sonra hedef düzeyi aşan tekrarlayıcı glukoz düzeylerini ya da yeni saptanan gece hipoglisemisini fark edip bu durumlara yanıt verebilmiş, durumlarıyla ilgili sahip oldukları bilgileri kullanarak kendi kendine yönetimde kapiler glukoz testine göre daha başarılı olmuşlardır. Sağlık mesleği mensuplarının başka alanlarda görevlendirilme, hastalık ya da korunma nedeniyle sınırlı destek sağlayabildiği dikkate alındığında, bahsedilen başarılara ulaşmada sağlık mesleği mensubunun müdahalesine gerek duyulmaması sayesinde diyabet ekibinde görev almaya devam eden hekimler yardıma en fazla ihtiyaç duyan kişilere odaklanabilmiştir.

Yeni sanal dünyada, bulut üzerinde bulunan veriler hizmetlerimizin sanal işleyişini desteklemeye devam etmektedir. FSL ile kullanım amacıyla Abbott tarafından sunulan tescilli platform, verilere uzaktan erişilebilmesi bakımından son derece değerli bir katkı sağlamıştır. Diyabet ekiplerinin ağırlıklı olarak sanal bir çalışma biçimine geçmesi durumunda diyabetli kişilerin tedaviden yoksun kalmaması için teknoloji desteğine erişimin önemi apaçıktır. Giderek genişleyen bir dijital ayrışmanın önlenebilmesi için belirli gruplardaki kişilerin teknolojiye ve sanal konsültasyonlara erişimini kolaylaştıracak daha başka hedefli destek yöntemlerinin düşünülmesi gerekebilir; söz konusu destekler kapsamında kişilere evde internet erişimi sağlanabilir ya da temel düzeyde bilgisayar becerisi kazandıran destekleyici eğitimler verilebilir.

 Gelecek 

Fransa’dan edinilen yakın zamanlı veriler, FSL ürününün insülin ile tedavi edilen tip 2 diyabette akut diyabetle ilişkili acil durumlarda anlamlı oranda azalmalar ile önemli yararlar sağladığını göstermiştir. Diyabet Teknoloji Ağı’nın (DTN) ve Galler’de yapılan bir sağlık teknolojileri değerlendirmesinin yakın zamanlı bir yönlendirmesi, insülin ile tedavi edilen tüm kişilerde FSL kullanımının maliyet etkinliğini desteklemiştir.

Bugüne kadar, FSL kullanımı genellikle ikinci basamak bakım ya da orta dereceli bakım hizmetleriyle sınırlı kalmıştır; bununla beraber, bu teknolojiden yarar görebilecek yeni gruplar belirlendikçe FSL ürününe erişimin artmaya devam etmesi kaçınılmaz görünmektedir. Giderek artan kanıtlar dikkate alındığında, gelecekte diyabetin diğer tipleri bulunan kişiler için de erişimin söz konusu olacağını varsaymak yanlış olmaz. İnsülin tedavisine ihtiyaç duyan tip 2 diyabetli kişilerin yanı sıra tip 3c (pankreatojenik) diyabet gibi hipoglisemiye özellikle yatkın diyabet tipleri bulunanlar erişim sağlayabilecek gruplara dahil olabilir. FSL teknolojisinin ya da gelecekte geliştirilecek yeni teknolojilerin daha geniş kitlelerde kullanılabilmesi amacıyla tip 1 diyabetli kişiler için FSL ürününün ilk kez pazara sunulması sırasında karşılaşılan engellerin nasıl aşıldığının hatırlanması yerinde olacaktır. Mevcut deneyimlerimizle beraber pazara sunma aşamasında diğer Avrupa ülkelerine kıyasla İngiltere’de elde edilen başarı, söz konusu glukoz takip sisteminin reçete edilebileceğini, diyabetli popülasyonda böyle bir talebin var olduğunu ve çoğu kişinin bu teknolojiyi kullanmaya kolayca ve hızlıca uyum sağlayabildiğini göstermektedir.

Fenomenler tarafından sosyal medyada FSL reklamının yapıldığını ya da yarış veya antrenman sırasında yakıt alımı yönetiminde bu sistemin (Libre Sense olarak adlandırılır) bir sürümünü kullanan seçkin sporcular olduğunu çoğu insan görmüş olacaktır. Bazı insanlar ise FSL ürününü kilo vermede yardımcı bir araç olarak kullanmaktadır; FSL ile hangi gıdaların ani glukoz artışına neden olduğunu takip ederek bunlardan kaçınmakta ya da FSL ürününü glukoz düzeylerini düşürmek için egzersizi tetiklemede kullanmaktadırlar. FSL erken tip 2 diyabette davranış modifikasyonuna yardımcı olmada da kullanılabilir. Şu anda söz konusu yaklaşımı destekleyen kanıtlar sınırlı olmakla beraber, bu yönde kullanım için bir pazarın var olduğu görülmekte olup FSL teknolojisinin böyle beklenmedik bir uygulaması olabileceğine işaret etmektedir.

Sensör dışında, FSL ürününün çevrimiçi ‘Libre- View’ platformu da başarıyla kullanılabilmekte ve akıllı telefonu olan diyabetli kişiler ve sağlık mesleği mensubu ekibi arasında neredeyse gerçek zamanlı veri paylaşımına olanak sağlamaktadır. Diğer yandan, diyabetli pek çok kişinin insülin pompası tedavisi ya da giderek artan şekilde akıllı kalem kullandığı göz önüne alındığında, tüm bu verilere tek bir noktadan erişim gerekli olacaktır. Hem sağlık mesleği mensuplarının hem de kullanıcıların kullanım kolaylığı için veri entegrasyonu öncelikli bir konu olmalıdır. Ayrıca, benzeri veri paylaşımlarının yapılabilmesi ve dijital ayrışmanın daha da genişlemesinin önlenebilmesi için akıllı telefon satın almaya gücü yetmeyen ya da kullanmayı bilmeyen kişilere nasıl destek olunabileceği düşünülmelidir.

FSL cihazının yeni sürümleri ufukta görünmektedir. Hedefi aşan ya da hipoglisemik aralıkta olan glukoz düzeylerinin eklenen alarmlar sayesinde daha iyi fark edilmesini sağlayan yeni sürüm FSL2 yakın zamanda pazara sunulmuştur. Kliniklerimizde diyabetli kişilerin söz konusu alarmlardan yarar sağladığı çoğumuz tarafından şimdiden görülmüş olup halihazırda devam eden ve güncellenmiş sistemin kullanımını daha fazla desteklemesi umulan FLASH-UK çalışmasının randomize kontrollü araştırma verileri merakla beklenmektedir.

Bununla beraber, şu an için FSL ve rtCGM arasında bazı farklar bulunmaktadır. CORRIDA çalışmasında glukoz aralıklarında zaman açısından rtCGM cihazının FSL ürününe üstün olduğu saptanmış olmakla beraber, çalışmada alarmların bulunmadığı FSL1 sisteminin kullanıldığı hatırlanmalıdır. Diğer birkaç çalışmada hipoglisemide geçirilen sürede azalma ve hipoglisemi korkusu skorlarında azalma olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla, bunun diyabet kliniğinde karşılaşılan her probleme bir yanıt olmadığının unutulmaması önemlidir. Rekürren şiddetli hipoglisemisi ve farkındalık bozukluğu olan kişiler pompa tedavisi, rtCGM, kapalı döngü otomatik insülin uygulama ya da uygunsa adacık hücresi transplantasyonu yoluyla uygun tedaviyi almaya devam etmelidir.

FSL3 teknolojisinin tam gelişmiş fakat daha düşük fiyatlı bir rtCGM olması beklenmektedir. Bu ürünün pazara getireceği rekabet nedeniyle tüm rtCGM cihazlarının fiyatları düşebilir. Böylelikle, kapalı döngü otomatik insülin uygulama sistemleri dahil olmak üzere gelecekte daha da iyi teknolojik seçeneklere erişim söz konusu olabilir. FSL, tip 1 diyabette glukoz takibi için yeni standart tedavidir. Günümüzde glukoz düzeylerinin ölçülmesinde idrar testinin nasıl etkisiz bir ölçüm yöntemi olduğu düşünülüyorsa, yıllar sonra geçmişe bakıldığında kapiler kan glukozu testi için diyabetli kişilerden parmaklarını delmelerinin istenmesi de eskimiş ve kullanışsız bir uygulama olarak görülecektir. FSL teknolojisinin diyabet yönetimine yaklaşımı uzun süreliğine değiştirdiği ve bu değişimin kesinlikle devam edeceği apaçıktır.