Bir evvelki yazımda (T24, 6 Nisan) Koronavirüs salgınıyla boğuşmamızla ilgili yaşamsal gördüğüm birkaç noktaya değinmiştim. Bu yazımın ana nedeni ise sayın Sağlık Bakanınca 14 ve 17 Nisan akşamları yapılan önemli açıklamalar.

Anlaşılan salgınla başa çıkma yolunda, tedavi hizmetleri yanında, uyguladığımız ana yöntem filyasyon, yani bir hastadan başlayıp onun, yer ve zaman bağlamında, çevresini taramak. Filyasyonun önemli ancak bilimsel açıdan kimi durumda sorunlu özelliği yaptığı taramanın rastgele örnekleme bazında olmaması. Yurt dışından gelmiş vatandaşlarımız veya hekimlere, hastanelere başvuran hastalar arasından yakaladığımız tek bir hastadan başlayıp, hastalığı ona olası bulaştıranları ve özellikle onun olası bulaştırdıklarını saptıyoruz. Böylelikle bulunan olguların gerekirse tedavileri yapılıyor, gerekirse de karantina yoluyla hastalığın yayılması önleniyor; hastalığın yaygınlığı ve yayılma hızı hakkında bilgi toplanıyor, hatta modeller oluşturuluyor. Filyasyonun başka isimler (surveillance veya case tracking) altında, geçmişte, bazı salgınların kontrolündeki başarısı kuşkusuz kanıtlanmış. Ancak kimi durumda yöntem yetersiz kalıyor. Şöyle ki:

1. COVID-19 virüsü solunum yoluyla ve dolayısıyla çok kolay bulaşıyor. Söz konusu kolay bulaşıcılık filyasyon yöntemini özellikle hem çok kalabalık hem de hareketliliği bol New York veya İstanbul gibi ortamlarda yapılacak hastalık taramalarında yetersiz kılıyor. Üstüne üstlük elimizdeki tarama testinin duyarlılığı, bir önceki yazımda belirttiğim üzere, oldukça düşükse işler daha sarpa sarıyor. Diyelim bir hastaya, virüs testi de pozitif, kesin olarak COVID-19 hastalığı tanısı koyduk, ondan sonra da tartıştığımız yöntemle önce tüm ev halkını taramaya başladık. İlk aşamada da hastamızın 30 yaşındaki oğlunun virüs testini pozitif bulduk. Olasılıklara bakalım: i. Virüsü oğluna hasta baba bulaştırdı; ii. Hayır, esas oğul babaya virüs bulaştırmıştı ancak oğula da virüs belki 10 gün evvel onu yanaklarından öpen, nişanlısının babasından gelmişti. Bu arada nişanlının dedesi de umreden yeni dönmüştü; iii. Bundan da öte virüs taşıdığını saptadığımız genç çalıştığı fabrikaya gitmek üzere metroya binerken ona maske uzatan polis bir gün sonra COVID-19 ön tanısıyla hastaneye kaldırılmış, ancak PCR testi negatif çıkmıştı... Peşinde olduğumuz virüsü ünlü şiirdeki ağaca benzetip "Ben bir ceviz ağacıyım Gülhane Parkı'nda/Ne sen bunun farkındasın ne de polis farkında" dizeleri aklıma gelmiyor değil. Şaka bir yana olabildiğince kalabalık bir ortamda hızlı yayılan bir virüs, elimizde duyarlılığı oldukça düşük bir virüs bulma testinin bulunduğu, hepsinden de öte toplumda virüs taşıyan ancak hiçbir yakınması olmayan bireylerin görece yaygın olarak dolaştığı koşullarda filyasyon yönteminin, hele tek başına, işe yararlılığı oldukça kuşkulu.
2. Peki ne yapmak gerek? İlk yapılacak herhalde ülke çapında, özellikle aile hekimleri tarafından büyük emek ve titizlikle gerçekleştirildiği kuşkusuz olan filyasyon taramasının sonuçlarını eleştirel olarak irdelemek. Bunda da belki en kestirme yol şimdiye kadar hastanelere yatmış/yatan, onların arasında yoğun bakım tedavisi almış/alan hastaların arasında salt filyasyon yöntemiyle başvurduğu saptananların aynı hastanelerde COVID-19 tanısı alan tüm (yani filyasyon artı filyasyon dışı yollarla hastaneye yatmış) hastalara oranını saptamak. Korkarım bu oran beklenenden oldukça düşük çıkacak. Kısaca yalnız başına filyasyon yöntemiyle bu salgınla baş edemeyeceğimiz kanısındayım.
3. Salgınları izlemede ikinci ve çok önemli bir yöntem toplum taramaları. Burada ana amaç tek tek hasta olgusu bulmaktan farklı. Böyle taramaların sonuçları hastalığın toplumda yaygınlığı ve yayılma hızı hakkında gerek güncel gerekse de aynı hastalık etkeniyle ileride olacak salgınlar açısından büyük önem taşıyor. Aynı taramalar tüm toplumdan usulüne uygun rastgele seçilmiş örneklerde yapılabileceği gibi belirli toplum kesimlerinden, örneğin çok sayıda çalışanı olan sanayi kuruluşlarından, rastgele seçilmiş örnekler alınarak da yapılabilir. Diyelim 10.000 çalışanı olan bir kuruluştan (örneğin bir fabrika) alınacak 5.000 kişilik bir örnek söz konusu hastalığın toplumdaki sıklığıyla ilgili çok kıymetli bilgi vereceği gibi zaman içinde tekrarlandığında salgının gidişi hakkında da kıymetli veri sağlar. Hatta önerdiğim taramalar için ilk aşamada herkese tanı testi dahi uygulamaya gerek yok. Basit, akıllıca hazırlanmış, anketler de işe yarar. Söz konusu, tüm toplum yerine sadece belirli bir fabrika tarama yönteminin toplumun diğer kesimleri hakkında sağlam bilgi veremeyeceğini düşünmeyin. Taradığımız fabrika çalışanlarının eğitim, gelir düzeyi gibi özelliklerinin toplumun geri kalanından nasıl ayrıldığı hemen her zaman iyi bilinir. Bu da bize tarama sonucu topladığımız verileri doğru değerlendirmekte çok yardımcı olur. Ayrıca çalışmanın yapılacağı kuruluşun kaynaklarından da yararlandığında, veriler geleneksel toplum taramalarından daha kolay, sağlıklı ve ucuz toplanabilir. Bundan yıllar evvel ABD'de yapılmış ünlü Eastman Kodak fabrikası çalışmaları önerdiğime güzel bir örnektir.

Buraya kadar dediklerime ek olarak salgını izlemekte ister filyasyon, ister toplum taramaları, isterse de her ikisini beraber kullanalım; gerek COVID-19 verilerini açıklarken, gerekse de açıklanan sayısal verileri yorumlarken daha titiz olmamız gerek diye düşünüyorum.

1. Basında ve görsel medyada yaygın bir endişe var. O da açıklanan birim zamandaki COVID-19'a bağlı ölüm sayılarının toplumumuzda geçtiğimiz yıllarda gözlenen ölüm sayılarından anlamlı olarak fazla olması. Bu uyuşmazlığa resmi bir açıklama gelmediği gibi aynı uyuşmazlığın farkına varanların da üzerinde durmadıkları bir nokta var. Farkın en az bir kısmı, salgının genel sağlık hizmetlerinde kuşkusuz doğurduğu yaygın aksaklığın neden olduğu ölümler. Tamam, trafik kazaları azaldı ama kalp krizlerine, beyin kanamalarına veya gastrointestinal kanamalara bağlı ölümler ne oldu? Önümüzü görmekte bu verilerin de gecikmeden toplanması gerek.
2. Her akşam duyduğumuz veriler arasında güncel test sayıları var. Ancak bildirilenin yapılan test sayılarını mı, yoksa test yapılan hasta sayılarını mı gösterdiği anlaşılmıyor. Biliyoruz birçok durumda bir hastada birden fazla test yapılıyor. Doğrunun ne olduğunu bilmek, özellikle, bundan sonra gelecek olası salgınlara hazırlık açısından, önemli.
3. Verileri verirken mutlaka yaş ve cins belirtilmeli. Bu yapılmıyor. Örneğin Almanya'da gözlenen düşük ölümcüllük oranını, ünlü Koch Enstitüsünün iyi çalışması yanında bu ülkedeki hastaların ortalama yaşlarının daha genç olmasına bağlayan ciddi yorumlar var.
4. Verilenler arasında iyileşen hasta sayıları da var. Katılmayacaklar olacağını biliyorum ancak bu sayıları vermeyi gerçekten abes buluyorum. Hatırlayalım, COVID-19'lu hastaların çok büyük oranı zaten kendi kendilerine iyileşiyor. Bundan da öte, iyileşen hasta sayıları kural olarak yeni hastalananlara kıyasla daha düşük ve bu da, sayıların diliyle araları pek iyi olmayan vatandaşlar arasında, amaçlananın tam aksine, moral bozukluğuna neden oluyor diye korkuyorum.
5. Ülkemizdeki hasta sayısı artışının diğer ülkelerle aşağı yukarı aynı kaldığı halde ölüm sayısının artan hasta sayısına koşut olmadığı belirtiliyor. Doğal olarak sevinilecek, gurur duymamıza neden olacak bir gözlem. Ancak, bilimsellik yanında hekimliğimizin vazgeçilemez niteliği kuşkuculuk bu mesut sonucu iyi irdelememizi gerektiriyor.
6. Oranın payını oluşturan ölüm ve paydasını oluşturan vaka sayılarının tam nasıl hesaplandığı, en azından benim için, çok yakın bir zamana kadar tam açık değildi. Sayın Sağlık Bakanına 17 Nisan akşamında yapılan basın toplasında bir televizyon muhabiri bildirilen vaka sayılarına tipik hastalık belirti ve bulguları olup da PCR testleri negatif olan hastaların da katılıp katılmadığını sordu. Aldığı yanıt aynen şöyleydi. "Vaka sayısı içinde pozitif olan, kliniği olsun olmasın herkes var." Verilen yanıttan anladıklarım şöyle: A. Klinik seyir ve radyolojik bulguları pozitif ancak PCR testleri negatif olan, doğal olarak COVID-19 tedavisi de görüp kaybedilen hastalar konuştuğumuz oranın paydasına ve dolayısıyla payına da girmiyor. B. Bir grup insan da testin yapıldığı zaman veya izlemede hiçbir yakınmaları olmadığı halde vaka diye hesaplara giriyor. Bu önemli yanlış düzeltilmeli. Eğer Dünya Sağlık Örgütü böyle istiyorsa yaptıklarının yanlış olduğunu onlara da söylemek gerek. Kendimizle kıyaslama yaptığımız ülkelerde de bu oranın tam nasıl hesaplandığında karmaşa var. Örneğin New York kısa bir süre evvel, o güne kadar verdiği ölüm sayılarına, bir gün içinde 3000'den fazla bir ek yaptı. Meğerse ölüm raporları COVID-19 kuşkusu diye verilmiş hastaları o güne kadar sayılarına katmamışlar. Benzer bir düzeltme, yine çok kısa bir zaman evvel, salgının başladığı, Wuhan şehri için de yapıldı.

Medyada tartışılan bir sorun da günlerdir sabit kalan yüzde 2 dolayındaki oran. Birkaç akşam evvel özel bir TV kanalında Bilim Kurulu'ndan bir hoca buna bir açıklık getirmeye çalıştı. Doyurucu oldu mu bilmiyorum. Bir de ben bu adeta gizemli oranı açıklamaya çalışayım.

Diyelim birdenbire çok mesut bir olay oldu ve hiç yeni hasta görmez olduk. O günden itibaren, bir süre için ölüm/vaka oranının yükselmekte olduğunu izleriz. Nedeni gayet açık. Hiç yeni vaka olmadığı halde daha evvel hastalanmış olanların bir kısmı maalesef ölmeye devam edecektir. Söz konusu oranın düzgün matematik modellemesi doğal olarak yapılabilir ve yapılmaktadır (E. Taymaz,). Ancak belki de en basiti, ve neden şimdiye kadar yapılmadığını gerçekten anlamadığım, şunu yapmak. Belirli bir zaman dilimi içinde kaç vaka görüldüğünü paydaya, ve eşit zaman süresince izlenmiş hastaların - şimdi yapıldığı gibi tüm hastaların değil! - kaçının öldüğünü paya koyarsın. Çıkan sonuç, matematikçileri işsiz bırakmak pahasına da olsa, bize doğru ölüm oranını verir.

Gözlenen görece düşük ölüm oranlarının diğer nedeni ise ülkemizde COVID-19 hastalarına diğer ülkelere kıyasla daha iyi bakılması olabilir. Çok içten inşallah diyorum. Ancak COVID-19 tedavisinde kullandığımız ilaçlarla ilgili eldeki veriler henüz kesin bilimsel kanıtlardan yoksun. Bu nedenle şu veya bu ilacın COVID-19'dan korunmada veya tedavide iyidir yönündeki ısrarlı görüşleri oldukça zamansız bulurum. Söz konusu ilaçları bilimsel, az tartışılabilir kanıtlar olmadan hastalarımızda kullanmamamız gerekir dediğimi sakın sanmayın. Vurgulamak istediğim böyle ilaçları bir yandan olabildiğince dikkatli bir yandan da adeta resmi bir ilaç çalışması yaparcasına titiz kayıt tutarak kullanmanın önemi.

Dr. Hasan Yazıcı, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi emekli profesörü