Hollanda Ulusal Halk Sağlığı ve Çevre Enstitüsü (RIVM) Başkanı Jaap van Dissel, 16 Mart Pazartesi akşamı Nieuwsuuer televizyon programına verdiği demeçte, "tam baskılama yaklaşımının koronavirüsün geri sekmesine neden olacağını", bu nedenle tam baskılama yerine maksimum kontrol stratejisini kullanacaklarını söyledi. Buna göre toplum bağışıklığına (herd immunity) ulaşmak için Hollanda'daki 17,4 milyon insanın yaklaşık yüzde 50-60'ının koronavirüse yakalanması gerekeceğini ifade etti1. Van Dissel bunu, hastalığın yayılma biçiminden yola çıkarak tahmin ettiklerini; virüsün enfekte olduğunda çok az sorun yaşayacak insanlar arasında dolaşmasını ve aynı zamanda en çok etkilenecek olan kırılgan grupları da olabildiğince korumayı amaçladıklarını belirtti. Eğer yeterince büyük bir grup virüsle enfekte olursa, bunun yüksek riskli gruplara koruma sağlayacağını söyledi. Ardından da Hollanda Başbakanı Mart Rutte'nin ulusa yaptığı konuşmada belirttiği, "maksimum kontrol" yaklaşımının bu gerekçeye dayandığını belirtti. Buna göre, Hollanda'nın Covid-19 pandemisi için seçtiği "maksimum kontrol" veya "kontrollü salgın" yaklaşımının Ulusal Halk Sağlığı ve Çevre Enstitüsü'nün önerisine dayandığı anlaşılmaktadır.
İngiltere'nin daha önce izleyeceğini açıkladığı ancak sonra vazgeçtiği ve şimdi Hollanda'nın izleyeceğini açıkladığı bu "kontrollü salgın" yaklaşımı halen şiddetli eleştiriler almakta. Eleştirilerin temelinde yatan ana nokta, toplum bağışıklığı kavramının "aşı ile sağlanan bağışıklığa" dayanmasıdır (yapay aktif bağışıklık); oysa burada bağışıklığın gerçek hastalığın geçirilmesi yoluyla sağlanması amaçlanmaktadır (doğal aktif bağışıklık). Guardian gazetesinde İngiltere'nin toplum bağışıklığı yaklaşımı ile ilgili bir yazı kaleme alan Harvard Üniversitesi Epidemiyologlarından Dr. Hanage de, bu yolla sağlanması amaçlanan bağışıklığın, aşıyla elde edilecek bağışıklıktan farklı olduğunu, kişilerin gerçekten hastalanacaklarını vurgulamaktadır. Bu yaklaşımda, alınan önlemlerle virüsün düşük riskli grupta sınırlı tutulması başarılsa bile, salgının pik yaptığı evrede kritik bakıma gereksinimi olacak kişi sayısı mevcut yatak kapasitesini aşacaktır 2. Toplum bağışıklığı yaklaşımını zorlaştıran nedenlerden birisi de, asemptomatik dönemde de bulaştırıcılığın olduğuna dair kanıtlar bulunmasıdır; bu yüksek riskli grupların korunmasını son derece güçleştirmektedir. Toplum bağışıklığı yaklaşımını savunanların öne sürdüğü gerekçelerden birisi de, gelecekte salgının yeniden tekrarlanacağı, yani ikinci bir dalga olacağı beklentisidir. Bu durumu grip salgınında görmüş olmakla birlikte, şu anki salgında bunun gerçekleşeceğine ilişkin bir kesinlik bulunmamaktadır2. Son olarak, mortalite hızının az olması beklense de, bu yaklaşımda çok sayıda hasta kişi olacağından sayısal olarak ölümler yüksek olacaktır. Ayrıca, bu çok sayıdaki hasta, sağlık sisteminin aşırı yüklenmesine neden olacağı için, zararın tahmin edilenden çok daha fazla olacağı öngörülebilir.
İngiltere'de yakın zamana kadar toplum bağışıklığını sağlamaya yönelik yaklaşım tercih edilmekteydi. Diğer Avrupa ülkeleri, sıkı karantina uygulamasına geçerken, İngiltere hükümeti vatandaşlarına sakin kalmayı ve normal yaşamlarına devam etmeyi öneriyordu. Buna göre okullar, restoranlar, tiyatrolar, kulüpler ve spor alanları açık kalacak, sadece 70 yaş üstü ve grip benzeri semptomları olanlar evde kalacaklardır. Bu yaklaşım, İngiliz bilim insanlarının koronavirüs pandemisinin uzun vadeli sonuçlarını hafifletmenin en iyi yolunun, grup bağışıklığını sağlamak için virüsün doğal olarak yayılmasına izin vermek olduğu yönündeki görüşlerine dayanmaktaydı.
Ancak Imperial College London ve London School of Hygiene and Tropical Medicine da çalışan araştırmacılar, İtalya örneği için yaptıkları yeni bir matematik modellemede, virüs nedeniyle hastaneye yatacak hastaların yüzde30'unun yoğun bakım gereksinimi olacağını hesapladılar. Bu rakamların İngiltere'ye uygulanması durumunda ise, Ulusal Sağlık Sisteminin (NHS) aşırı yükleneceği açıkça ortaya koyuldu. Bu kanıtlara dayanarak İngiltere hükümeti, nüfusun büyük bir çoğunluğunun enfekte edilmesi ve grup bağışıklığını gerçekleştirme yaklaşımından, "baskılama" yaklaşımına geçildiğini açıkladı3. İngiltere hükümeti başlangıçta bu yaklaşımı benimsediği için eleştirilirken bir yandan da kanıta dayalı olarak izlediği politikayı hızla değiştirebildiği ve bunu açıkça anlattığı için övgü almaktadır.
Imperial College tarafından hazırlanan raporda, 1918'den bu yana enfeksiyon hastalıkları ve bunların önlenmesi ile ilgili yaklaşımlar değişmekle birlikte, temel olarak iki temel strateji olduğundan söz edilmektedir4: Baskılama (suppression) ve azaltma (mitigation). Baskılama stratejisinde üreme sayısını (Ro) 1'in altına düşürmek ve böylece olgu sayısını azaltmak veya insandan insana geçişi elimine etmek amaçlanır (SARS ve Ebola da yapıldığı gibi). Burada temel zorluk örneğin aşı bulununcaya kadar, farmakolojik olmayan koruyucu önlemlerin (Nonpharmaceutical Interventions (NPIs)) sürdürülmesi gerekliliğidir. COVID-19 örneğinde, bunun en az 12-18 ay süreceği beklenmektedir. Ayrıca ilk aşının yüksek etkililik sağlayacağı da garanti değildir.
İkinci yaklaşım ise "hafifletme" yaklaşımıdır. Bu yaklaşımda, salgın yoluyla toplum bağışıklığının sağlanması amaçlanır. Burada Ro'nun 1'in altına düşürülmesi hedeflenmez; salgının sağlık etkilerinin azaltılması amaçlanır. 1918'de ABD'nin bazı şehirlerinde, 1957, 1968 ve 2009 influenza pandemilerinde bu yaklaşım kullanılmıştır. Örneğin 2009 pandemisinde, aşı erken dönemde sağlanmış; aşının yüksek risk altındaki kişilere yapılarak onların korunması amaçlanmıştır.
Sonuç olarak, grup bağışıklığı yaklaşımı, yüksek riskli grupların aşı gibi müdahalelerle korunmasının mümkün olabileceği durumlarda daha uygun görünmektedir. Bu yazıda dikkat çekmek istediğim bir başka konu da, toplum sağlığını korumaya yönelik girişimlerin kanıta dayandırılması yönündeki çabalardır. Yeni bir virüsün yol açtığı bu küresel salgında, hastalığın epidemiyolojisi ve virüsün özelliklerine ilişkin bilinmezlikler olduğu için kanıtların süreç içinde değişiklik göstermesi beklenecek bir durumdur.
Toplumsal güvenin artırılması, hükümetlerin aldığı kararlara uyumun sağlanması ve böyle bir pandemi durumunda etkili kontrolün başarılabilmesi için, yüksek nitelikli kanıtlar oluşturmak kadar, bu kanıtların karar vericiler tarafından uygulamaya koyulması, eş zamanlı olarak kanıtın/kanıtların ve dolayısıyla alınan kararların gerekçesinin toplumla açıkça ve uygun bir dille paylaşılması yaşamsal öneme sahiptir.
Sibel Sakarya
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD
Kaynaklar
